Publicado en 2011
El Trastorno Obsesivo Compulsivo ha sido por décadas un abierto desafío a los intentos terapéuticos, Poco podía hacerse para aliviar el sufrimiento de los pacientes que sufren este trastorno. Pero esta estado de cosas ha cambiado fundamentalmente.
- El empleo de técnicas comportamentales y la evolución progresiva de las terapias cognitivo-comportamentales de probada eficacia.
- El hallazgo sobre la efectividad de los ISRS en las manifestaciones del trastorno.
- Los estudios epidemiológicos que advierten sobre la alta frecuencia del trastorno –antes creído muy poco común- que llevó a considerarlo una “epidemia oculta” (Yaryura-Tobias y Neziroglu, 1994)
Las investigaciones sobre la naturaleza y tratamiento, epidemiología y comorbilidad de los Trastornos obsesivo compulsivos (TOC) se han multiplicado en los últimos años y es el objetivo de este Manual actualizar la información de la que disponemos hasta el presente y las pautas terapéuticas que de ellas emergen.
Además de la reconocida mayor incidencia, ya citada, estudios clínicos y ha valido ser englobado en una categoría designada como spectrum TOC. Como consecuencia de estos hallazgos se propuso una conceptualización dimensional del TOC en sustitución de la anterior categorial (Chappa, 1993, 1996,1997). Las investigaciones han profundizado el estudio de la sintomatología clínica, comprobando que la dicotomía tradicional entre obsesiones y compulsiones resulta insuficiente para dar cuenta de la marcada heterogeneidad del cuadro clínico. Además, diversos estudios mostraron que tienen independencia suficiente como para explicar la gran variabilidad clínica y evolutiva (Sanavio, 1988) o terapéutica (Chappa y col. 1991; Chappa, 1992).
La naturaleza del pensamiento obsesivo y su pertenencia al grupo de los trastornos de ansiedad es otro tema en actual revisión.. La separación del TOC de los demás trastornos de ansiedad, que sostuvimos hace años (Chappa, 1966), es explícitamente admitida en el consenso de Capetown (2007) – resultante de la International Anxiety Disorders Conference que tuvo lugar en Cape Town en Febrero de 2006- preanunciando la próxima exclusión del TOC de la categoría de trastornos de ansiedad en el DSM-V.
A favor de describir para el TOC una categoría nueva, por fuera de las de los trastorno de ansiedad, se mencionan el carácter estable de sus síntomas, su evolución crónica y fluctuante y la falta de respuesta a los ansiolíticos tradicionales.
En apoyo de esta postura encontramos que la respuesta terapéutica favorable que se tiene con inhibidores de la recaptura de serotonina. Esta acción es independiente del nivel de ansiedad o depresión (medidas con escalas de autorrespuesta), independencia que da apoyo adicional a la naturaleza primaria de la obsesión (Chappa y col. 1991; Chappa 1991).
Rachman y de Silva (1978) llevan a cabo la primera investigación empírica sobre ideas, imágenes e impulsos obsesivos en poblaciones no clínicas. Sorpresivamente un 84% de los sujetos entrevistados afirmaban tener ideas intrusivas, indeseables, repetitivas, las que por la dificultad para ser controladas no se diferenciaban substancialmente de las ideas patológicas.
Para Salkovskis (1985) las ideas intrusivas, de presentación normal, adquieren carácter clínico cuando resultan asociadas con ideas automáticas de culpabilidad. De esta particular interrelación entre ideas intrusivas e ideas automáticas de culpa nace el modelo cognitivo del trastorno obsesivo. La revisión hecha hasta aquí nos lleva a algunas conclusiones, que conformarán la base de la propuesta terapéutica integrativa contenida en este Manual Práctico, a saber:
1) Las ideas obsesivas son de naturaleza primaria,
2) El TOC es heterogéneo en su sintomatología;
3) Los distintos grupos de síntomas no responden uniformemente a un mismo tratamiento
4) Existiría una “dimensión obsesiva” que contiene al TOC y otras entidades del “sprectrum TOC” en un extremo, pasando por distintos grados de penetración (comorbilidad) en otros trastornos y culminando como tendencia obsesiva en sujetos normales, en el otro.
5) El tratamiento es más efectivo si se combina terapias cognitiva-comportamental con psicofármacos con acción inhibitoria de la recaptura de serotonina.
6) Cuanto más precoz el tratamiento mejor la respuesta terapéutica.